Formularz Zgłoszeniowy



A. Zgłaszam swoje uczestnictwo w obradach Kongresu
Imię i nazwisko: 
Tytuł naukowy: 
Adres do korespondencji:
Miejsce pracy:
Uwagi:
tel./fax: 
e-mail: 
Specjalność naukowa:
(np. historyk, historyk sztuki,
archeolog, filozof, filolog...) 
Czy zgłaszający jest referentem? 
tak
nie
Opłata konferencyjna: 
(normalna: 150 zł; ulgowa: 75 zł
dla doktorantów i magistrantów, 
referenci są zwolnieni z opłaty) 
normalna
ulgowa
B. Proszę o rezerwację noclegów: 
Daty noclegów:
21 / 22.09.2008 r.
22 / 23.09.2008 r.
23 / 24.09.2008 r.
24 / 25.09.2008 r.
w Domu Studenckim (koszt 50-75 zł / os)
w Centrum Konferencyjnym UŁ (koszt 90-155 zł / os)*
Dom Studencki
Centrum Konferencyjne
Rodzaj pokoju:
jednoosobowy
dwuosobowy
C. Proszę o rezerwację wyżywienia w Centrum Konferencyjnym UŁ
(śniadanie- 10 zł; obiad- 25 zł; kolacja- 20 zł.; koszt całodzienny- 50 zł;
kolacja w dniu 22.09 - wspólna dla wszystkich uczestników):
Data / rodzaj posiłku: 
21.09 - kolacja
22.09 - śniadanie
22.09 - obiad
22.09 - kolacja
23.09 - śniadanie
23.09 - obiad
23.09 - kolacja
24.09 - śniadanie
24.09 - obiad
24.09 - kolacja
 




* Organizatorzy nie dokonują rezerwacji w hotelach. Osoby chętne do zakwaterowania w hotelach proszone są o dokonywanie rezerwacji indywidualnych. Zgłoszenia należy nadsyłać do dnia 15 czerwca 2008 r. na adres: kongres3@interia.pl (z tytułem: Zgłoszenie na III Kongres) lub pocztą tradycyjną na adres: Instytut Historii Uniwersytetu Łódzkiego, ul. A. Kamińskiego 27a, 90-219 Łódź (z dopiskiem: Zgłoszenie na III Kongres). Numer konta, na które należy uiszczać opłatę konferencyjną: Bank Pekao S.A. 14 1240 3031 1111 0000 3426 6892. Proponowane miejsca noclegowe oraz dokładny cennik znajdą Państwo na stronie internetowej Kongresu w dziale informacje praktyczne. Noclegi i wyżywienie finansowane są przez Uczestnika Kongresu. Opłatę konferencyjną prosimy uiszczać do dnia 10 lipca 2008 r. Referenci oraz organizatorzy bloków i sekcji są zwolnieni z opłaty konferencyjnej oraz opłat za posiłki, są jednak proszeni o przysyłanie kart zgłoszeniowych z zaznaczeniem wybranych noclegów i posiłków. Pobierz formularz w wersji do druku (format .doc).



Powrót do strony głównej